Enjeux
La respiration est la fonction la plus vulnérable pendant le sommeil : les voies aériennes supérieures peuvent, chez le ronfleur, s'obstruer de façon répétée pendant le sommeil, conduisant à des chutes d'oxygène la nuit. Celles-ci ne sont jamais perçues par le dormeur. Ainsi, les personnes peuvent souffrir d'apnée du sommeil pendant plusieurs années avant qu'elles ne soient détectées. Les symptômes d' apnée du sommeil apparaissent peu à peu et sont longtemps ignorés en raison de leur aspect banal : besoin d'uriner plus fréquent la nuit, fatigue ou mal de tête au réveil, somnolence dans la journée, diminution des performances intellectuelles et sexuelles, irritabilité et baisse de l'humeur. En plus de ce fonctionnement cérébral altéré, l'apnée du sommeil expose le patient à l'hypertension artérielle et aux maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), ainsi qu'à un risque multiplié par 4 d'accident de voiture.
La maladie touche principalement les hommes d'âge moyen, les personnes en surpoids, les femmes ménopausées et les personnes qui ont un pharynx étroit. Environ 2% des femmes et 4% des hommes adultes sont affectés.
En l'absence de médicament ou de chirurgie efficaces, le traitement de l'apnée du sommeil est actuellement l'assistance respiratoire nocturne (par application, à travers un masque nasal, d'un flux d'air en surpression) et parfois l'usage d'une orthèse dentaire qui avance la mâchoire inférieure et tracte la langue vers l'avant. Ces traitements améliorent la majorité des symptômes et ont été une véritable révolution pour ces patients. Cependant, ils ne permettent pas toujours de supprimer complètement les symptômes de somnolence, de dépression, de troubles de la mémoire, ou de traiter complètement l'hypertension artérielle. Ainsi, chez 11% des patients, il reste une somnolence importante malgré l'application d'une assistance efficace sur les évènements respiratoires. Parmi les mécanismes possibles de ces troubles persistants ou incomplètement traités, il émerge actuellement l'idée que l'hypoxie ait pu créer des lésions cérébrales irréversibles.
En effet, lorsqu'on produit chez l'animal des chutes d'oxygène répétées pendant le sommeil, sur une durée de 2 à 4 semaines, il apparaît, après l'arrêt de l'exposition à l'hypoxie, une somnolence durable. L'analyse du cerveau des animaux indique différentes lésions secondaires au stress oxydatif. Les zones les plus sensibles semblent celles qui nécessitent les apports énergétiques les plus importants. Certaines lésions sont réversibles : ainsi, on note un blocage de la libération de la dopamine, une substance à la fois éveillante, mais aussi impliquée dans la motivation et le contrôle moteur (maladie de Parkinson, syndrome des jambes sans repos). Celle-ci s'accumule dans les neurones sans pouvoir agir : sa libération peut être forcée par certains médicaments. D'autres sont irréversibles : on note une perte des neurones dans l'hippocampe (région majeure pour la mémoire), au niveau des systèmes d'éveil (hypothalamus postérieur, locus coeruleus, télencéphale basal) et dans le raphé médian (système principal de l'humeur, touché dans la dépression).
Il est encore ignoré si de telles lésions sont présentes chez l'homme ayant souffert d'apnées du sommeil, même traité, ou s'il existe des facteurs de protection. Cependant, nous observons des groupes de patients qui, malgré une ventilation correcte, présentent une fatigue, une somnolence, des troubles dépressifs, des troubles de la mémoire, parfois une apathie ou au contraire une hyperactivité associée à des troubles de l'attention et de la concentration, des difficultés à prendre une décision. Nous nous interrogeons sur l'existence, chez eux, de perte de neurones.
Parmi les systèmes cérébraux qui souffrent le plus lorsque l'oxygène chute pendant le sommeil, le système dopaminergique pourrait être l'un des plus vulnérable. Or, la maladie de Parkinson est causée par la mort de neurones produisant de la dopamine au niveau d'une boucle de régulation cérébrale du mouvement. La cause de cette mort neuronale précoce n'est pas encore connue, mais certains produits toxiques pour la respiration cellulaire (désherbants tels que la roténone ou le MPTP, manganèse, monoxyde de carbone) peuvent la provoquer. Les patients atteints de maladie de Parkinson présentent donc une fragilité particulière de leur système dopaminergique cérébral. Il a été montré récemment que 20 à 40% d'entre eux présentaient des apnées du sommeil. Il est possible que ces apnées et l'hypoxie intermittente cérébrale qu'elles provoquent, accélèrent la perte neuronale dopaminergique. Cette hypothèse doit être vérifiée par la recherche et l'expérience.
Objectifs
Comprendre quels systèmes cérébraux sont vulnérables lors de l’hypoxie nocturne des patients souffrant d’apnées du sommeil est un enjeu majeur : non seulement ces résultats devraient permettre de comprendre les mécanismes de symptômes auparavant inexpliqués, mais aussi ils aideront à déterminer à partir de quel moment il faut détecter ces troubles respiratoires et les traiter.
Modes opératoire et fonctionnement
Le but est d’étudier le fonctionnement intellectuel et la somnolence des patients apnéiques ventilés. Il est proposé d’étudier de façon approfondie la somnolence, la capacité de concentration, la mémoire, la motivation, l’humeur et la qualité de vie des patients souffrant d’apnées du sommeil et traités par ventilation : 20 patients satisfaits de leur ventilation seront comparés à ceux chez lesquels, malgré cette ventilation adéquate, régulièrement appliquée, il persiste une somnolence gênante (20 patients). Un troisième groupe contrôle sera constitué de 40 personnes en bonne santé, sans apnées, de même âge et sexe. La somnolence sera caractérisée comme pour les hypersomnies neurologiques, par enregistrement de 48 heures (nuit, tests itératifs de latence d’endormissement, puis enregistrement continu de sommeil ad libitum pendant 24 heures), permettant d’identifier les stades de sommeil qui sont produits en excès et d’analyser le spectre électro-encéphalographique et la richesse en ondes lentes de sommeil « récupérateur ». Différents tests (batterie frontale, Stroop, figure complexe de Rey, test de mémoire de Wechsler) et échelles (score de somnolence d’Epworth, score de dépression au BDI, score de motivation à l’échelle de Starskein, score d’hyperactivité-déficit de l’attention) permettront de mieux cerner le profil de fonctionnement cérébral. Il sera rechercher s’il existe, génétiquement, une prédisposition (en particulier sur les gènes HLA, gènes de défense de l’individu) propre au groupe somnolent malgré
la ventilation. Enfin
, l’aspect du cerveau sera étudié en imagerie fonctionnelle. L’analyse post-mortem des systèmes d’éveil des cerveaux de patients qui en auront fait don pour la recherche est aussi prévue.
L’hypothèse du rôle des troubles respiratoires du sommeil chez les patients parkinsoniens sera vérifiée, chez 100 patients parkinsoniens enregistrés la nuit : le but est de rechercher si la perte de neurones dopaminergique (évaluée par le degré de sévérité de la maladie et l’importance de la compensation médicamenteuse en dopamine nécessaire pour équilibrer le patient) est plus importante chez ceux qui ont le plus d’hypoxie et d’apnées nocturnes. Il est peu vraisemblable que les apnées soient une cause, en elle-même, de maladie de Parkinson, mais il est possible qu’elle contribue à la dégradation cérébrale. Si tel est le cas, des perspectives thérapeutiques nouvelles s’ouvriraient.
